近期，消化内科成功开展了内镜下治疗新技术——内镜粘膜下剥离术(Endoscopic Submucosal Dissection,ESD)。
ESD是指利用各种电刀对大于2cm的病变进行粘膜下剥离的内镜微创技术。这一技术可以实现较大病变的整块切除，并提供准确的病理诊断分期。随着内镜器械的不断发展，ESD已成为消化道早癌及癌前疾病的首选方法。
内镜与传统手术方法相比，具有侵袭性小的优点，充分体现微创治疗的优越性。ESD与单纯的电灼等其他内镜治疗方法相比，具有可以获得更完整的病理标本；有利于明确肿瘤浸润深度、分化程度、血管和淋巴浸润情况；评估患者预后，并决定是否需要追加外科手术等优点。
为了增加大家对内镜粘膜下剥离术（ESD）的了解，下面笔者通过几方面的内容，分述ESD的诊疗过程。
一、ESD适应证:
理论上，没有淋巴结转移，浸润程度较浅，采用内镜方法可以安全完整切除的消化道局部病变都是内镜治疗适应症。
（一） 早期食管癌及癌前病变
1、相关术语定义:
（1）早期食管癌定义：指病变局限于黏膜及黏膜下层，无论有无淋巴结转移。病变仅局限于黏膜层的上皮层，未破坏基底膜的，为M1期 ；病变浸润基底膜，侵入黏膜固有层，为M2期;病变浸润黏膜肌层，为 M3期；病变浸润黏膜下层的上1/ 3层 、中1/ 3层和深1/ 3层相应分期为SM1，SM2和SM3。
（2）食管癌前病变定义：指业已证实与食管癌发生密切相关的病理变化，主要包括鳞状上皮不典型增生等。
2、食管病变ESD适应证：
（1）大 于 15 mm的食管高级别上皮内瘤变 ;（2）早期食管癌:结合染色、放大和EUS等检查， 确定病变的范围和浸润深度，局限于M1、M2、M3或 SM1且临床没有血管和淋巴管侵犯证据的高-中分化鳞癌；（3）伴有不典型增生和癌变的Barrett食管 ；（4）姑息性治疗：侵犯深度超过SM1、低分化食管癌和心肺功能较差而不能耐受手术的高龄患者或拒绝手术者，需结合术后放疗。
（二） 早期胃癌及癌前病变
1. 相关术语定义:
（1）早期胃癌定义:指病变局限于黏膜及黏膜下层的胃癌，而不论其大小及是否有淋巴结转移。
（2）胃癌前病变定义：指业已证实与胃癌发生密切相关的病理变化，主要包括胃黏膜上皮内瘤变、肠化生等。
2. 早期胃癌的分型：
分为隆起型（0-I 型）；表浅病变型（0-II 型）和凹陷型（0-III型）。其中0-II型可分为3种亚型，即表浅隆起型（0-IIa） 、平坦型 （0-II b）和表浅凹陷型（0-IIc） 。
3. 胃部病变ESD适应证:
（1）不论病灶大小，无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌；（2） 肿瘤直径小于或等于30 mm，合并溃疡存在的分化型黏膜内癌；（3）肿瘤直径小于或等于30 mm，无合并溃疡存在的分化型SM1黏膜下癌;（4） 肿瘤直径小于或等于20 mm，无合并溃疡存在的未分化型黏膜内癌；（5）大于20 mm的胃黏膜上皮内高级别瘤变 ；（6） 粘膜切除（EMR）术后复发或再次行EMR困难的黏膜病变；（7）高龄、或有手术禁忌证、或疑有淋巴结转移的黏膜下癌，拒绝手术者可视为ESD相对适应证。
（三）早期结直肠癌及癌前病变
1. 相关术语定义:
（1）早期结直肠癌定义:指病变局限于黏膜及黏膜下层的结直肠癌，而不论其大小及是否有淋巴结转移。
（2）结直肠癌前病变定义：指业已证实与结直肠癌发生密切相关的病理变化，包括腺瘤、腺瘤病和与炎性肠病相关的异型增生及畸变隐窝灶(aberrant crypt foci，ACF)伴异型增生等。
2. 结直肠黏膜的腺管开口分型(pit-pattern分型）
分为5型：I型正常黏膜；II型炎性病变或增生性息肉；IIIs型（就是IIc型结直肠癌）：IIc型结直肠癌；III l型:管状腺瘤，IV型:绒毛状腺瘤；V型:癌 。
3.结肠病变 ESD适应证:
（1）无法通过EMR实现整块切除的、大于20 mm的腺瘤和结直肠早癌。术前需通过抬举征、放大内镜或EUS评估是否可切除； （2）抬举征阴性（non-lifting sign positive）的腺瘤和早期结直肠癌；（3）大于10 mm 的EMR残留或复发病变，再次EMR切除困难的病变；（4）反复活检仍不能证实为癌的低位直肠病变。
二、ESD禁忌症：
有严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍以及服用抗凝剂的患者在凝血功能未纠正前严禁行ESD，病变浸润深度超过SM，为ESD的相对禁忌症。
三、ESD操作步骤：
1.确定病变范围和深度。2.标记：确定病变范围后，距病灶边缘3-5mm处进行电凝标记。对于上消化道病变，常进行标记，对于界限清楚的下消化道病灶，可不标记。3.黏膜下注射。4.切开。5.黏膜下剥离。6.创面处理：病变剥离后，创面上所有可见血管进行预防性止血处理，可能发生渗血部位以热凝钳止血、氩离子凝固术等治疗，必要时金属夹夹闭。对于局部剥离较深或肌层有裂隙者，应行金属夹夹闭。7.术中并发症的处理：术中出血可使用各种切开刀、止血钳或金属夹等治疗，剥离过程中对发现裸露的血管进行预防性止血，预防出血比止血更重要。
此前科室为开展ESD，郭保华主任携科室业务骨干多次于北京、上海、沈阳等大医院进修学习，并特邀沈阳军区总医院赵志峰教授手把手指导教学，截止到发稿之日起，我科已成功完成ESD治疗术20余例，其中包括结肠早期癌变，结肠、胃的巨大扁平息肉，食管平滑肌瘤等，随着手术例数的增多，我们积累了宝贵的经验，在术前、术中及术后的护理方面都有了长足的进步，逐渐形成了一套比较完整的流程。随着科室的宣传和患者的互相告知，越来越多的患者慕名而来，未来我科将为更多有ESD适应症的患者解除病痛，希望越来越多的人可以了解到该项技术，并从中受益。
消化内科 马升高
